湖北武汉探索医保基金差异化监管

日前，湖北省武汉市医保基金监管暨“三假”专项整治工作部署会召开。记者从会上获悉，为持续加强医保基金监管，坚决打击和查处医保基金违法违规行为,守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，即日起至12月底，武汉市将继续开展打击诈骗医保基金专项整治行动。在开展专项整治的同时，致力于立足日常监管，相关部门将对2020年1月1日起全市所有医保定点医药机构的所有医药服务行为和医药费用使用情况进行全覆盖检查。

分类持续开展医保基金专项治理

今年将重点开展：“三假”诈骗专项整治（即打击假病人、假病情、假票据），国家、省、市医保专项检查问题“回头看”专项检查，骨科耗材违规使用医保基金专项整治，“死亡人员”违规享受医保待遇专项检查，“分类持续开展医保基金专项治理”。

据介绍，重点聚焦基层医疗机构、医养结合机构，严查“看病”钱被套用到“养老”上；聚焦社会办医疗机构，严查各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为；聚焦血液透析科（室），严查血液透析领域诈骗医保基金行为；聚焦连锁药店、重症药房，严查盗刷、医保卡套现、超限制用药等违法违规行为；聚焦第三方基因检测机构签订合作协议的医疗机构，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件。

加强医保基金欺诈骗保行刑衔接

去年底，国家相关部门明确，贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做好案件移送、受理等工作，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

目前，在湖北，骗取医保基金价值达5000元以上，将由公安机关立案追究刑事责任。

据介绍，武汉市医保部门将加强与公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门沟通协调和信息交流，联合开展打击欺诈骗保专项治理行动，持续构筑打击欺诈骗保工作的高压态势，继续强化警示震慑，完善医保部门主导、多部门参与的监督管理联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、联合惩戒的医保基金监管长效工作格局。

武汉市探索医保基金差异化监管

今年，武汉市将进一步完善全市医药机构的主体责任评价机制。

全市定点医药机构要建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系；组织开展医保基金相关制度、政策的培训；落实医保基金使用主体责任，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范行为。

据介绍，武汉市医保部门将在充分掌握信用信息、综合研判信用状况的基础上，探索根据医保信用等级高低分类，对监管对象采取差异化监管措施，广泛开展定点医药机构医疗保障信用承诺活动。

今年全市专项整治行动

将重点打击这些违法行为

定点医疗机构分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费、虚记多记费用；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；严查诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务。